[ الرجاء ملء النموذج التالي ]
[الحقول المميزة بنجمة* مطلوبة ]

*الاسم الكامل:

*البريدالإلكتروني:

*رقم الهاتف:

*مكان الولادة:

*تاريخ الولادة:

*العنوان الحالي:

*أسماء المواطنات/ المواطنون الذين يرشحونكم:

*نبذة عن النشاط السياسي:

Δ